El primer radio. Maniobra exploratoria.

MANIOBRA EXPLORATORIA

Situamos la articulación subastragalina en posición neutra, palpando la cabeza del astrágalo de forma simétrica por la región medial y lateral. Una vez logrado esto vamos a sujetar con los dedos índice y pulgar de una mano los metatarsianos menores, y con los mismos dedos de la otra mano el primer metatarsiano.

Lo siguiente va a ser colocar el primer metatarsiano en posición neutra, es decir, a la misma altura del segundo. 

Mantendremos inmóvil la mano que fija los metatarsianos menores y desplazaremos dorsalmente el primer metatarsiano, el desplazamiento debe ser de aproximadamente entre 5 y 10 mm. 

Regresaremos el primer metatarsiano a la posición neutra. Paramos en esta posición un momento y realizamos el movimiento de flexión plantar (Fig.4), el desplazamiento será simétrico al del movimiento contrario.

Es de suma importancia el hacer el movimiento con pausa en la posición neutra para poder visualizar la posible diferencia en el rango del movimiento.

Podemos realizar la visualización exploratoria también en visión posterior.

 Si tenemos una flexión plantar aumentada nos encontraremos ante estas variables patológicas:

• Flexible: Si puede dorsiflexionarse por encima del plano transverso común de los metatarsianos restantes.
• Semiflexible: Si puede dorsiflexionarse hasta el plano transverso común de los metatarsianos restantes.
• Rígido: Si al dorsiflexionarse es incapaz de alcanzar el plano transverso común de los metatarsianos restantes.

FLEXIBLE

Las fuerzas reactivas desplazan al metatarsiano en flexión dorsal e inversión, tanto más cuanto más evierta la articulación subastragalina. Como esta deformidad se asocia con frecuencia a un retropié varo compensado (grandes rangos de pronación subtalar compensatorios) se van a concentrar grandes fuerzas reactivas bajo la 2ª articulación metatarso-falángica.  

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno ligeramente aumentado en descarga y descenso moderado en carga.

•       Callosidad difusa bajo 1ª cabeza metatarsal y más densa bajo 2ª

•       Exostosis dorsal de la base del 1^er metatarsiano (Dorsal Bump): Causado por choque repetido de la cara dorsal de la base del primer metatarsiano contra la superficie dorso-distal de la 1ª cuña.

•       Distensión de la fascia medial y/o miositis del aductor: La flexión dorsal e inversión rápida del primer metatarsiano describe un arco del radio hacia delante y en sentido dorsal que incrementa la tracción de la fascia a nivel medial y del aductor del primer dedo.

•       Signos y síntomas asociados con retropié varo: Ya que esta deformidad casi siempre se asocia a un retropié varo.

SEMIFLEXIBLE

El daño potencial no lo padece el 2º metatarsiano, sino los sesamoideos, y particularmente el sesamoideo interno por el movimiento combinado de plantarflexión y eversión del primer metatarsiano, si bien los movimientos de la A.S.A durante el periodo de apoyo medio y periodo propulsivo no se ven gravemente afectados.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno ligeramente aumentado en descarga con menor descenso en carga del fisiológico.

•       Moderada hiperqueratosis en la zona medial de la 1ª cabeza metatarsal con heloma ocasional en la zona medial de la articulación interfalángica, producida porque el metatarsiano sólo puede elevarse hasta el plano transverso de los restantes, cualquier circunstancia que aumente la eversión del retropié provocará sobrecarga en el 1^er metatarsiano y en el hallux.

•       Sesamoiditis tibial.

RÍGIDO

La pronación de la articulación subtalar se frena bruscamente cuando el primer metatarsiano alcanza el suelo, produciéndose un desplazamiento lateral de la carga hacia el 5º, el cual gracias a un eje propio e independiente de movimiento puede dorsiflexionarse y evertir a una posición segura, siendo el 4º metatarsiano el que soportaría la carga.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno aumentado en descarga como en carga, con talones en varo en bipedestación

•       Peritendinitis aquilea producida por aumento de tensión de estiramiento en la zona lateral del tendón.

•       Bursitis retrocalcánea y periostitis dorsolateral del calcáneo, ocasionadas ambas por el varo de retropié.

•       Moderada o marcada hiperqueratosis bajo 1ª y 5º cabezas metatarsales, y a veces bajo la 4ª.

•       Juanete de sastre con bursitis dorsolateral por la presión directa sobre el calzado.

•       Neuroma interdigital y/o bursitis intermetatarsofalángica entre 3ª-4ª cabezas metatarsales. Las fuerzas reactivas provocan una dorsiflexión de 5º y 4º metatarsianos en relación a 2º y 3º. Esto puede provocar una fricción crónica de la bursa intermetatarsofalángica entre 3ª y 4ª cabezas metatarsales.

Qué duda cabe que es de suma importancia el correcto diagnóstico puesto que el tratamiento es radicalmente diferente si se trata de uno u otro caso.

Si tenemos una flexión dorsal aumentada debemos estudiar el caso puesto que es prácticamente seguro que cursará con las siguientes consecuencias:

•       No participa el primer metatarsiano en periodo propulsivo.

•       Se produce hiperpronación de la articulación subastragalina.

FORMAS CLÍNICAS

Aguda: Fractura de stress del 2º metatarsiano conocida como Enfermedad de Deutschlander. Suele aparecer en la epífisis y cursa con dolor localizado, edema e impotencia funcional. El estudio radiológico puede ser negativo debido a la oblicuidad de la línea de fractura, pero a los 2 meses se evidencia callo óseo. El tratamiento prohíbe el deambular.

Crónica: Clínica lenta y progresiva comenzando con hiperqueratosis bajo 2ª-3ª cabezas metatarsales, dolor mecánico, bursitis, inflamación, etc..., pudiendo abocar a deformidades digitales en el plano sagital. En la radiología se evidencia engrosamiento de la cortical.