Síndrome del Túnel Tarsiano. Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

Debe basarse en tres criterios: naturaleza del dolor descrito por el paciente, signo de Tinel positivo sobre la región del túnel tarsiano y estudio electrodiagnóstico que indique alguna anormalidad en la función del nervio tibial posterior o de sus ramas terminales.

Los nervios cutáneos que inervan la región dorsal del pie se encuentran cerca de la superficie; en consecuencia, traumatismos superficiales pueden causar su atrapamiento y dar lugar a un cuadro de dolor localizado o a veces precipitar una distrofia simpática refleja. La lesión neurológica puede ser secundaria a un traumatismo contuso, a una laceración o a un aplastamiento, y a veces a yatrogenia.

En ocasiones uno de los nervios peroneos superficiales que pasan debajo del retináculo extensor del tobillo queda atrapado, habitualmente a lo largo del borde inferior. El nervio plantar lateral puede quedar atrapado debajo del origen del músculo abductor del dedo gordo, posiblemente como consecuencia de hipertrofia muscular o de engrosamiento de su origen tendinoso. El nervio también puede quedar atrapado a lo largo de la cara interna de la fascia plantar. Probablemente la causa más común de atrapamiento de nervios en el pie sean las incisiones quirúrgicas.

Los síntomas clínicos del síndrome del túnel tarsiano varían y se tiene que tener presente esta alteración siempre que haya parestesias inexplicadas en la cara plantar del pie, en los dedos o en la pantorrilla medial distal. La exacerbación de los síntomas por la noche, por el ejercicio o el reposo o por elevar o bajar el miembro y los síntomas limitados al nervio plantar lateral, nervio plantar medial o nervio calcáneo medial pueden estar relacionados todos con el síndrome del túnel tarsiano.

En consecuencia, todo enfermo sospechoso de tener una compresión del nervio tibial bajo el retináculo flexor debiera someterse a una electromiografía ya estudios de conducción nerviosa.

La exploración cuidadosa de las alteraciones sensitivas mínimas o diferencias con el pie contralateral (si es asintomático) en temperatura, tipo de sudoración y alteraciones de la piel puede llevar al diagnóstico de síndrome del túnel tarsiano.

P
uede producirse una sequedad y descamación de la piel. Únicamente sobre la distribución del nervio plantar medial o solamente sobre la del lateral. La atrofia del abductor del dedo gordo o del abductor del quinto dedo, o de ambos, muchas veces un hallazgo difícil de descubrir, puede ser evidente cuando se compara con el pie asintomático observado junto al pie sintomático, con el enfermo en posición supina.

Sin embargo, a pesar de la atención detallada durante la exploración física, la historia es la ayuda dignóstica más reveladora, sobre todo cuando está reforzada por la electromiografía y por la evaluación de la conducción nerviosa.

El diagnóstico se efectúa palpando el área afectada y buscando el signo de Tinel sobre el nervio comprometido. A menudo la palpación a lo largo de la cicatriz o del nervio pone de manifiesto una zona engrosada que indica la presencia de un neuroma. A veces, cuando un nervio queda atrapado a lo largo del retináculo extensor, la dorsiflexión o la flexión plantar del tobillo actúa como precursor de la sintomatología dolorosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen numerosas patologías de las cuales debemos realizar un diagnóstico diferencial y las cuales pasamos a enumerar:

1.     Fascitis plantar.

2.     Apofisitis del calcáneo.

3.     Síndrome de talalgia idiopático.

4.     Síndromes sistémicos: metabólicos (gota y pseudogota), diabetes mellitus, enfermedad de Paget, artritis inflamatorias (artritis reumatoide, síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, etc.).

5.     Neoplasias benignas y malignas.

6.     Traumáticas: en tejido graso plantar (los síntomas durarían por sobre 6 meses), fracturas de stress, fracturas agudas, contusión de tejidos blandos, trauma repetitivo, heridas punzantes.

7.     Atrofia del tejido graso plantar.

8.     Espolón de calcáneo.

9.     Neuroma interdigital.

10. Lesión discal intervertebral.

11. Fibromatosis plantar.

12. Causas intraneurales (Neuritis periférica, Enfermedad vascular periférica, Neuropatía diabética, Lepra, Neurolemoma, Neuroma).

13. Causas extraneurales Ganglión Fijación del nervio.

14. Fractura (callo, consolidación viciosa, seudoartrosis, desplazamiento de fragmentos).

15. Traumatismo contuso.

16. Retropié en valgo.

17. Artritis reumatoidea.

18. Varicosidades venosas.

19. Tenosinovitis.

20. Constricción ligamentaria.

21. Constricción del origen del abductor del dedo gordo.

22. Fusión tarsiana (carilla media o posterior).

23. Lipoma.

24. Neuropatías periféricas: pueden ser agudas (síndrome de Guillain Barre) o crónicas (porfiria aguda intermitente, Charcot Marie Tooth, metabólicas

como diabetes y la deficiencia de vitamina B12, intoxicaciones por plomo, alcoholismo, deficiencia de tiamina, carcinomas, amiloidosis y enfermedad de células plasmáticas, entre otros).

Síndrome del Túnel Tarsiano. Etiopatogenia, epidemiología y clínica.

ETIOPATOGENIA

El síndrome del túnel tarsiano se debe a la presión ejercida sobre el nervio tibial posterior o sobre una de sus ramas terminales cuando pasa por debajo del retináculo flexor a nivel del tobillo, o más distalmente cuando se divide en sus ramas terminales: nervios plantar medial, plantar lateral y rama calcánea medial

El pie humano es sujeto de un gran número de factores de stress. Consecuentemente, cualquier persona podría experimentar en algún momento de su vida algún tipo de trastorno doloroso del pie.

Las neuropatías por atrapamiento del nervio tibial son relativamente raras. A menudo son groseramente mal diagnosticadas a causa de la baja sospecha del clínico tratante.

En un 50% de los pacientes con síndrome del túnel tarsiano puede identificarse una causa específica. Ésta puede ser esguince del tobillo grave previo, lesión por aplastamiento, fractura distal de la tibia, fractura o luxación del tobillo, o fractura del calcáneo.

Existen ciertos elementos locales que pueden dar lugar a un síndrome del túnel tarsiano, y son los siguientes:

1. Un ganglión en una de las vainas tendinosas que pasan adyacentes al canal tarsiano o a una de las ramas terminales del nervio tibial posterior .

2. Un lipoma dentro del canal tarsiano que ejerza presión contra el nervio tibial posterior .

3. Una exostosis o un fragmento fracturario de la tibia distal o de los huesos del tarso.

4. Una fusión tarsiana que incluya el uso de una barra astragalocalcánea interna que protruya en la parte inferior del canal tarsiano.

5. Un plexo venoso aumentado de tamaño que rodee al nervio tibial posterior dentro del canal tarsiano.

6. Pronación grave de la subastragalina que curse con valgo de retropie que tense el nervio tibial posterior.

7. Un músculo flexor largo de los dedos accesorio.

EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome del túnel del tarso es relativamente poco frecuente dentro de las causas de dolor de pie. Se observa principalmente en mujeres de entre 45 y 50 años. 

CLÍNICA

Existe por lo general el antecedente de alguna luxación o fractura antigua del tobillo. El paciente relata dolor y parestesias en los dedos y en la planta del pie (a menudo respetando el talón porque las ramas sensitivas de este se originan proximal al túnel), que típicamente empeoran en la noche o cuando el talón se coloca en extremos de dorsiflexión (por la tensión del nervio). En la mayoría de los casos, los síntomas mejoran con el reposo.

La parálisis de los músculos intrínsecos de la planta del pie, se traduce en imposibilidad para la separación y aproximación de los dedos y su atrofia origina un aumento del arco longitudinal interno conocido como pie cavo. Podría provocar dedos en garra en forma secundaria. En algunos casos el paciente notaría la atrofia de estos músculos.

La percusión del nervio a nivel del maléolo medial produce parestesias que se irradian distalmente (signo de Tinel). La sensibilidad del nervio a través de su paso se denomina fenómeno de Valleix.

En el examen físico del paciente puede comprobarse positividad del signo de Tinel sobre el área del túnel tarsiano, ubicada detrás del maleolo interno. Es importante percutir la totalidad del trayecto del nervio tibial posterior y de sus ramas, buscando la aparición del signo, ya que esto ayuda a localizar el lugar de la patología. La percusión del nervio (30 segundos), causa malestar localizado y dolor que se irradia a lo largo de la distribución de los nervios plantares medial y lateral.  

El examen neurológico puede ser confuso por el hecho de que si bien el paciente manifiesta dolor y adormecimiento, clínicamente no es común demostrar reales parestesias o pérdida de la discriminación de dos puntos. Es muy infrecuente hallar debilidad de los músculos intrínsecos.

En el paciente con síndrome del túnel tarsiano, de causa local como un ganglión, un lipoma o una exóstosis, el diagnóstico se realiza con facilidad, ya que el área del nervio que se encuentra sobre la lesión es muy sensible a la percusión. Si la lesión que causa el síndrome se encuentra distalmente al canal tarsiano a lo largo de una de las vainas tendinosas, el diagnóstico puede hacerse fácilmente mediante la percusión.

Es recomendable realizar también el test de discriminación de dos puntos en los lados mediales y laterales de ambos pies. Si la discriminación de dos puntos se encuentra aumentada en uno de los lados del pie, esto indicaría cual rama del nervio plantar se encuentra comprimida.

Mientras el paciente con un neuroma interdigital habitualmente puede localizar el área de máximo dolor a la palpación, el portador de un síndrome del túnel tarsiano habitualmente se queja de un tipo de dolor más difuso sobre la cara plantar del pie.

Este dolor es caracterizado como de naturaleza quemante u hormigueante y, en general, se agrava con la actividad y por lo común disminuye con el reposo.

Algunos pacientes notan que el dolor es peor en la cama, por la noche y que en realidad se alivia al levantarse y caminar. La sensación de quemazón, hormigueo o adormecimiento no suele estar bien localizada pero a veces sigue a una de las ramas terminales del nervio tibial posterior.

Aproximadamente un tercio de los pacientes nota irradiación proximal del dolor a lo largo de la cara interna de la pierna hasta la parte media de la pantorrilla. Si el dolor llega hasta un punto mucho más proximal a éste, debería considerarse otro diagnóstico.

Por lo general el paciente manifiesta dolor localizado sobre el área del atrapamiento. Todo tipo de presión en la región incrementa la sintomatología. Si el atrapamiento es muy superficial, puede impedir el uso de zapatos.

El pie plano

¿En qué consiste el pie plano?

Entendemos como pie plano aquella alteración en la morfología del pie caracterizada por una disminución de la altura de la bóveda plantar.  

Puede existir valgo de talón, es decir, inclinación interna del mismo, como se aprecia en la siguiente imagen.

Cuando se une el aplanamiento del arco longitudinal y el valgo de talón nos encontramos ante el pie plano-valgo o PRONADO, patología muy frecuente y que genera diferentes alteraciones como son:

• Fascitis plantar.
• Espolón calcáneo.
• Hallux Valgus (Juanete).
• Fatiga.
• Torpeza al caminar.
• Dolores metatarsales y durezas.

En la siguiente imagen podemos observar el aspecto de un paciente con pies pronados mediante una visión anterior.

En visión lateral visualizamos la disminución o ausencia del arco longitudinal interno.

Los estudios mediante plataformas de presiones nos permiten valorar el grado de aplanamiento y corrección que se puede realizar en cada paciente de manera personalizada.

En nuestro centro estamos especializados en el tratamiento de las alteraciones biomecánicas del pie mediante plantillas de última generación mediante las técnicas más avanzadas.

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Síndrome del Túnel Tarsiano. Definición y recuerdo anatómico.

DEFINICIÓN

El síndrome del túnel del tarso se define como el atrapamiento del nervio tibial posterior en el túnel del tarso, posterior e inferior al maléolo medial.

Se conoce como túnel del tarso al lugar anatómico localizado en la parte interna del tobillo por donde discurre el nervio tibial posterior, la arteria y la vena del mismo nombre, siendo éstas, estructuras que dan sensibilidad e irrigación a parte del pie.

RECUERDO ANATÓMICO

La división del nervio ciático a nivel del ángulo superior de la fosa poplítea da origen al nervio peroneo común (ciático poplíteo externo) y al tibial (ciático poplíteo interno). 

El nervio tibial al pasar a la región posterior de la pierna recibe el nombre de nervio tibial posterior, que inerva los músculos de la región posterior de la pierna, gastrocnemio, sóleo, tibial posterior, plantar delgado, poplíteo, flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo.

Desciende longitudinalmente a lo largo de toda la región posterior de la pierna, y antes de llegar al túnel tarsiano, da una rama sensitiva al talón.

Al alcanzar el maléolo interno, el nervio tibial posterior se divide en dos ramas, el nervio plantar externo y el nervio plantar interno. 

El nervio plantar externo discurre entre el flexor corto de los dedos y el abductor del quinto dedo. Tiene terminaciones superficiales que van a dar la sensibilidad latero-plantar del pie y lateral del calcáneo.

Va a inervar el segundo, tercero y cuarto lumbrical, el abductor del quinto dedo y el segundo y tercero interóseo plantar.

El nervio plantar interno, da inervación a los músculos intrínsecos de la planta del pie y a la piel de la cara plantar del pie, y de los dedos tanto en su cara plantar como en la dorsal.

Este nervio discurre según el eje del pie entre el flexor corto de los dedos y el abductor del dedo gordo. Manda pequeñas ramas que se dirigen hacia la aponeurosis plantar dando sensibilidad en la zona medio plantar del pie.

La rama más medial va a tener nombre propio: rama medial plantar propia del primer dedo. Inerva el flexor propio del primer dedo.

A nivel de la base de los metatarsianos de divide en tres ramas que discurren a nivel de los interóseos plantares y  flexor largo de los dedos. Cuando cruza las articulaciones metatarsofalángicas se dirige a la superficie, dándonos a nivel de la fascia superficial sensibilidad en la zona lateral del primer dedo y lateral del segundo y tercer dedo. La tercera rama recibe una anastomosis con la cuarta rama plantar que viene del nervio plantar lateral.

EL RETINÁCULO FLEXOR

El túnel del tarso está recubierto por el retináculo flexor (ligamento lacinado) que se extiende desde el maléolo interno hasta el tubérculo del calcáneo. Da paso a la arteria y vena tibiales posteriores, nervio tibial posterior y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer dedo). 

Este techo fibroso, rígido, se prolonga desde el maléolo medial por detrás y abajo hasta la cara medial de la tuberosidad del calcáneo y tiene de 2,5 a 3 cm de ancho, con bordes mal definidos. Su borde proximal se continúa con la aponeurosis profunda, envolvente, de la pantorrilla y, distalmente, su borde anterior es continuación de la aponeurosis profunda de la parte medial de la planta. Proyectándose a partir de esta cubierta fibrosa del calcáneo salen tabiques que separan los tendones del tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. Entre estos dos últimos tendones el nervio tibial y la arteria tibial posterior y venas acompañantes pasan por el «túnel tarsiano».

En 1962, Keck y Lam describieron independientemente el síndrome del túnel tarsiano. Es análogo al síndrome del túnel carpiano pero, en lugar del atrapamiento del nervio mediano bajo el retináculo flexor del carpo, el nervio tibial está comprimido bajo el retináculo flexor (ligamento lacinado).

SEVER: Apofisitis posterior del calcáneo

•       Frecuencia: entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino.

•       El centro secundario de osificación tiene, por lo general, una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo.

•       Antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral.

CLÍNICA

1. Dolor en el talón, por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas.
2. La región aparece un poco edematosa, la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado.
3. La marcha se realiza en actitud antálgica de equino pronunciado.

RADIOLOGÍA

ü     Debe ser comparativa.

ü     La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada

ü     El núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular, sus contornos son irregulares, más o menos festoneados.

ü     También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo.

 TRATAMIENTO

1. AINES
2. REPOSO
3. ELEVACIÓN TALÓN

-       Taloneras amortiguadoras

-       Suelas amortiguadoras

MIOSITIS DEL ADDUCTOR DEL PRIMER DEDO

Los individuos con pies planos, pronados o cavos incrementan el riesgo de desarrollar miositis del adductor del primer dedo. Los pronadores tensan el adductor principalmente durante la fase de apoyo medio, en la cual se produce la hiperpronación subastragalina patológica que desemboca en una tracción exagerada de dicha fascia. Los pacientes con pies cavos tienen un exceso de tensión en este vientre muscular.

ETIOLOGÍA

Las causas más frecuentes de hiperpronación son:

1. Retropie varo compensado
2. Retropie valgo
3. Antepie varo compensado
4. Equino funcional de tobillo
5. Disfunción tibial posterior

Mientras que la tensión de esta estructura en los pies cavos se debe fundamentalmente a dos alteraciones de la biomecánica del pie:

1. Flexión plantar flexible del 1^er metatarsiano
2. Antepie equino flexible o semiflexible (pseudoequino)

Ambas alteraciones producen la tensión en la fase de apoyo medio plantar y en el despegue digital.

En pacientes deportistas el sobreuso es la causa más frecuente.

CLÍNICA

·       Dolor en el recorrido del adductor del primer dedo.

·       Dolor inflamatorio (muy característico) en los primeros pasos.

·       Tiempo de evolución generalmente mantenido, cronificado.

TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO

SOPORTES PLANTARES

Los soportes plantares se deben realizar mediante impresión previa y estudio biomecánico y el objetivo a cumplir será el evitar las alteraciones patomecánicas del paciente como pueden ser pies pronados, retropié valgo, retropié varo compensado, retropié varo con primer metatarsiano plantarflexionado, y discrepancias de longitud de los miembros inferiores.

Para pacientes con fascitis plantar la prescripción varía según la patología de origen en soportes de EVA de media densidad con apoyo de arcos plantares y lámina amortiguadora de Porón o material similar hasta subcapital o retrocapital, ó soportes de polipropileno de 2 ó 3 milímetros  posteados en EVA de alta densidad para mantener la corrección de la posición del retropié, y talonera embutida larga de Porón o material similar para aumentar la amortiguación durante el impacto del talón en la fase de contacto. 

CALZADO

Los pacientes a menudo encuentran que con zapatos con suela amortiguadoras, tipo etil vinil acetato de alta densidad como el que se utiliza en calzado deportivo, disminuye el dolor asociado a largos periodos caminando o en posición ortostática. Diferentes estudios muestran que el calzado deportivo pierde con el tiempo una parte importante de la capacidad de absorción de impactos. Así simplemente adquiriendo un nuevo par de zapatos se puede disminuir el dolor.

Las características que debe tener un calzado adecuado son: suela amortiguadora y contrafuerte semirígido de talón.

El primer radio. Aproximación al tratamiento ortopodológico

Alargo funcional de 1^er radio: permite a la 1ª articulación metatarso-falángica soportar carga y colaborar por tanto en la distribución de fuerzas de reacción durante el periodo propulsivo, disminuyendo así la sobrecarga en la 2ª cabeza metatarsal y reduciéndose la hiperpronación de la articulación subastragalina durante el periodo de medio apoyo y propulsivo. 

Marcamos en el molde la ubicación del alargo funcional

Adherimos el alargo de EVA de 60º Shore

Visión dorsal del alargo funcional

¡¡Advertencia!!: El uso inapropiado de esta pieza cuando el 1^er metatarsiano tiene capacidad de plantarflexión puede ocasionar:

• Sesamoiditis.
• Cambios degenerativos en la cara dorsal de la 1ª articulación metatarsofalángica secundarios a la imposibilidad del primer metatarsiano de realizar la flexión plantar por producirse el choque de la base dorsal de la falange proximal del primer dedo contra la cara dorsal de la primera cabeza metatarsal.
• Artritis en la cara dorsal de la 1ª articulación cuneometatarsiana.