ETIOPATOGENIA
El síndrome del túnel tarsiano se
debe a la presión ejercida sobre el nervio tibial posterior o sobre una de sus
ramas terminales cuando pasa por debajo del retináculo flexor a nivel del
tobillo, o más distalmente cuando se divide en sus ramas terminales: nervios
plantar medial, plantar lateral y rama calcánea medial
El pie humano es sujeto de un
gran número de factores de stress. Consecuentemente, cualquier persona podría
experimentar en algún momento de su vida algún tipo de trastorno doloroso del
pie.
Las neuropatías por atrapamiento
del nervio tibial son relativamente raras. A menudo son groseramente mal
diagnosticadas a causa de la baja sospecha del clínico tratante.
En un 50% de los pacientes con
síndrome del túnel tarsiano puede identificarse una causa específica. Ésta
puede ser esguince del tobillo grave previo, lesión por aplastamiento, fractura
distal de la tibia, fractura o luxación del tobillo, o fractura del calcáneo.
Existen ciertos elementos locales
que pueden dar lugar a un síndrome del túnel tarsiano, y son los siguientes:
1. Un ganglión en una de las vainas
tendinosas que pasan adyacentes al canal tarsiano o a una de las ramas
terminales del nervio tibial posterior .
2. Un lipoma dentro del canal tarsiano que
ejerza presión contra el nervio tibial posterior .
3. Una exostosis o un fragmento fracturario
de la tibia distal o de los huesos del tarso.
4. Una fusión tarsiana que incluya el uso de
una barra astragalocalcánea interna que protruya en la parte inferior del canal
tarsiano.
5. Un plexo venoso aumentado de tamaño que
rodee al nervio tibial posterior dentro del canal tarsiano.
6. Pronación grave de la subastragalina que
curse con valgo de retropie que tense el nervio tibial posterior.
7. Un músculo flexor largo de los dedos accesorio.
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
Existe por lo general el
antecedente de alguna luxación o fractura antigua del tobillo. El paciente
relata dolor y parestesias en los dedos y en la planta del pie (a menudo
respetando el talón porque las ramas sensitivas de este se originan proximal al
túnel), que típicamente empeoran en la noche o cuando el talón se coloca en
extremos de dorsiflexión (por la tensión del nervio). En la mayoría de los
casos, los síntomas mejoran con el reposo.
La parálisis de los músculos
intrínsecos de la planta del pie, se traduce en imposibilidad para la
separación y aproximación de los dedos y su atrofia origina un aumento del arco
longitudinal interno conocido como pie cavo. Podría provocar dedos en garra en
forma secundaria. En algunos casos el paciente notaría la atrofia de estos
músculos.
La percusión del nervio a nivel
del maléolo medial produce parestesias que se irradian distalmente (signo de
Tinel). La sensibilidad del nervio a través de su paso se denomina fenómeno de
Valleix.
En el examen físico del paciente
puede comprobarse positividad del signo de Tinel sobre el área del túnel
tarsiano, ubicada detrás del maleolo interno. Es importante percutir la
totalidad del trayecto del nervio tibial posterior y de sus ramas, buscando la
aparición del signo, ya que esto ayuda a localizar el lugar de la patología. La
percusión del nervio (30 segundos), causa malestar localizado y dolor que se
irradia a lo largo de la distribución de los nervios plantares medial y
lateral.
El examen neurológico puede ser
confuso por el hecho de que si bien el paciente manifiesta dolor y
adormecimiento, clínicamente no es común demostrar reales parestesias o pérdida
de la discriminación de dos puntos. Es muy infrecuente hallar debilidad de los
músculos intrínsecos.
En el paciente con síndrome del
túnel tarsiano, de causa local como un ganglión, un lipoma o una exóstosis, el
diagnóstico se realiza con facilidad, ya que el área del nervio que se
encuentra sobre la lesión es muy sensible a la percusión. Si la lesión que
causa el síndrome se encuentra distalmente al canal tarsiano a lo largo de una
de las vainas tendinosas, el diagnóstico puede hacerse fácilmente mediante la
percusión.
Es recomendable realizar también
el test de discriminación de dos puntos en los lados mediales y laterales de
ambos pies. Si la discriminación de dos puntos se encuentra aumentada en uno de
los lados del pie, esto indicaría cual rama del nervio plantar se encuentra
comprimida.
Mientras el paciente con un neuroma
interdigital habitualmente puede localizar el área de máximo dolor a la
palpación, el portador de un síndrome del túnel tarsiano habitualmente se queja
de un tipo de dolor más difuso sobre la cara plantar del pie.
Este dolor es caracterizado como
de naturaleza quemante u hormigueante y, en general, se agrava con la actividad
y por lo común disminuye con el reposo.
Algunos pacientes notan que el
dolor es peor en la cama, por la noche y que en realidad se alivia al
levantarse y caminar. La sensación de quemazón, hormigueo o adormecimiento no
suele estar bien localizada pero a veces sigue a una de las ramas terminales
del nervio tibial posterior.
Aproximadamente un tercio de los
pacientes nota irradiación proximal del dolor a lo largo de la cara interna de
la pierna hasta la parte media de la pantorrilla. Si el dolor llega hasta un
punto mucho más proximal a éste, debería considerarse otro diagnóstico.
Por lo general el
paciente manifiesta dolor localizado sobre el área del atrapamiento. Todo tipo
de presión en la región incrementa la sintomatología. Si el atrapamiento es muy
superficial, puede impedir el uso de zapatos.
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