El primer radio. Maniobra exploratoria.

MANIOBRA EXPLORATORIA

Situamos la articulación subastragalina en posición neutra, palpando la cabeza del astrágalo de forma simétrica por la región medial y lateral. Una vez logrado esto vamos a sujetar con los dedos índice y pulgar de una mano los metatarsianos menores, y con los mismos dedos de la otra mano el primer metatarsiano.

Lo siguiente va a ser colocar el primer metatarsiano en posición neutra, es decir, a la misma altura del segundo. 

Mantendremos inmóvil la mano que fija los metatarsianos menores y desplazaremos dorsalmente el primer metatarsiano, el desplazamiento debe ser de aproximadamente entre 5 y 10 mm. 

Regresaremos el primer metatarsiano a la posición neutra. Paramos en esta posición un momento y realizamos el movimiento de flexión plantar (Fig.4), el desplazamiento será simétrico al del movimiento contrario.

Es de suma importancia el hacer el movimiento con pausa en la posición neutra para poder visualizar la posible diferencia en el rango del movimiento.

Podemos realizar la visualización exploratoria también en visión posterior.

 Si tenemos una flexión plantar aumentada nos encontraremos ante estas variables patológicas:

• Flexible: Si puede dorsiflexionarse por encima del plano transverso común de los metatarsianos restantes.
• Semiflexible: Si puede dorsiflexionarse hasta el plano transverso común de los metatarsianos restantes.
• Rígido: Si al dorsiflexionarse es incapaz de alcanzar el plano transverso común de los metatarsianos restantes.

FLEXIBLE

Las fuerzas reactivas desplazan al metatarsiano en flexión dorsal e inversión, tanto más cuanto más evierta la articulación subastragalina. Como esta deformidad se asocia con frecuencia a un retropié varo compensado (grandes rangos de pronación subtalar compensatorios) se van a concentrar grandes fuerzas reactivas bajo la 2ª articulación metatarso-falángica.  

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno ligeramente aumentado en descarga y descenso moderado en carga.

•       Callosidad difusa bajo 1ª cabeza metatarsal y más densa bajo 2ª

•       Exostosis dorsal de la base del 1^er metatarsiano (Dorsal Bump): Causado por choque repetido de la cara dorsal de la base del primer metatarsiano contra la superficie dorso-distal de la 1ª cuña.

•       Distensión de la fascia medial y/o miositis del aductor: La flexión dorsal e inversión rápida del primer metatarsiano describe un arco del radio hacia delante y en sentido dorsal que incrementa la tracción de la fascia a nivel medial y del aductor del primer dedo.

•       Signos y síntomas asociados con retropié varo: Ya que esta deformidad casi siempre se asocia a un retropié varo.

SEMIFLEXIBLE

El daño potencial no lo padece el 2º metatarsiano, sino los sesamoideos, y particularmente el sesamoideo interno por el movimiento combinado de plantarflexión y eversión del primer metatarsiano, si bien los movimientos de la A.S.A durante el periodo de apoyo medio y periodo propulsivo no se ven gravemente afectados.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno ligeramente aumentado en descarga con menor descenso en carga del fisiológico.

•       Moderada hiperqueratosis en la zona medial de la 1ª cabeza metatarsal con heloma ocasional en la zona medial de la articulación interfalángica, producida porque el metatarsiano sólo puede elevarse hasta el plano transverso de los restantes, cualquier circunstancia que aumente la eversión del retropié provocará sobrecarga en el 1^er metatarsiano y en el hallux.

•       Sesamoiditis tibial.

RÍGIDO

La pronación de la articulación subtalar se frena bruscamente cuando el primer metatarsiano alcanza el suelo, produciéndose un desplazamiento lateral de la carga hacia el 5º, el cual gracias a un eje propio e independiente de movimiento puede dorsiflexionarse y evertir a una posición segura, siendo el 4º metatarsiano el que soportaría la carga.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

•       Arco longitudinal interno aumentado en descarga como en carga, con talones en varo en bipedestación

•       Peritendinitis aquilea producida por aumento de tensión de estiramiento en la zona lateral del tendón.

•       Bursitis retrocalcánea y periostitis dorsolateral del calcáneo, ocasionadas ambas por el varo de retropié.

•       Moderada o marcada hiperqueratosis bajo 1ª y 5º cabezas metatarsales, y a veces bajo la 4ª.

•       Juanete de sastre con bursitis dorsolateral por la presión directa sobre el calzado.

•       Neuroma interdigital y/o bursitis intermetatarsofalángica entre 3ª-4ª cabezas metatarsales. Las fuerzas reactivas provocan una dorsiflexión de 5º y 4º metatarsianos en relación a 2º y 3º. Esto puede provocar una fricción crónica de la bursa intermetatarsofalángica entre 3ª y 4ª cabezas metatarsales.

Qué duda cabe que es de suma importancia el correcto diagnóstico puesto que el tratamiento es radicalmente diferente si se trata de uno u otro caso.

Si tenemos una flexión dorsal aumentada debemos estudiar el caso puesto que es prácticamente seguro que cursará con las siguientes consecuencias:

•       No participa el primer metatarsiano en periodo propulsivo.

•       Se produce hiperpronación de la articulación subastragalina.

FORMAS CLÍNICAS

Aguda: Fractura de stress del 2º metatarsiano conocida como Enfermedad de Deutschlander. Suele aparecer en la epífisis y cursa con dolor localizado, edema e impotencia funcional. El estudio radiológico puede ser negativo debido a la oblicuidad de la línea de fractura, pero a los 2 meses se evidencia callo óseo. El tratamiento prohíbe el deambular.

Crónica: Clínica lenta y progresiva comenzando con hiperqueratosis bajo 2ª-3ª cabezas metatarsales, dolor mecánico, bursitis, inflamación, etc..., pudiendo abocar a deformidades digitales en el plano sagital. En la radiología se evidencia engrosamiento de la cortical. 

El primer radio. Movimiento fisiológico durante la marcha.

INTRODUCCIÓN

La mecánica del primer radio es fundamental en la dinámica de la marcha. Su correcto funcionamiento es básico para tener una actividad mecánica satisfactoria en la progresión del paso. Si no tenemos clara su exploración y sus posibilidades dinámicas nos encontraremos ante un más que probable fracaso en su tratamiento, con la consiguiente repercusión en la salud del paciente.

El 1^er radio es una unidad funcional formada por el primer metatarsiano y el primer cuneiforme. Los principales movimientos del primer radio se realizan el plano sagital y en el frontal, por la angulación de 45º con cada uno de ellos. 

El 1^er y 5º metatarsianos tienen ejes de movimiento independientes. El 2º metatarsiano tienen menos movimiento por estar firmemente anclado al 2º cuneiforme. El 3^er metatarsiano tiene menor movimiento que el 4º. Los tres metatarsianos centrales únicamente tienen movimiento en el plano sagital.

Los pacientes normalmente presentan cambios dérmicos asociados a la disfunción metatarsal, especialmente del primero y del quinto.

Al contrario que en otras articulaciones el movimiento del 1^er y 5º metatarsianso es medido en milímetros, no en grados.

La pérdida de plantarflexión del primer metatarsiano es conocida como metatarsus primus elevatus.

MOVIMIENTO NORMAL DURANTE LA MARCHA

        Durante el contacto, el primer metatarsiano es la última zona del antepié que contacta con el suelo. La eversión del retropié causa huída de la carga del primer radio en dorsi-inversión. Durante la fase media del apoyo medio la articulación subastragalina recupera la posición neutra mediante un movimiento de supinación. La posición neutra subtalar se recupera en el mismo momento de comienzo de elevación del talón del suelo. 

En el momento en el que comienza a despegar del suelo el talón, la articulación subtalar comienza a invertir con respecto a la perpendicular. Esta inversión permite a los cuatro metatarsianos menores mantener contacto con el suelo.

Sin embargo este movimiento de la articulación subastragalina durante el tránsito de apoyo medio plantar al despegue digital haría que el primer metatarsiano dejase de contactar durante el despegue digital.

Durante el periodo propulsivo normal la articulación subtalar está supinando, lo que le permite al primer radio aumentar su estabilidad. 

El único modo para que el primer radio mantenga el contacto con el suelo en este momento es mediante una flexión plantar del mismo. Esta plantarflexión es muy ligera durante los primeros 20º de propulsión. Sin embargo tras este momento, el primer radio comienza a plantarflexionar de 10 a 20º al tiempo que se produce la máxima dorsiflexión metatarsofalángica que debe ser de 60 a 65º. 

Cuando se alcanza la máxima dorsiflexión metatarsofalángica el músculo Tibial Anterior comienza a trabajar y lleva al primer metatarsiano de la máxima plantarflexión a la máxima dorsiflexión. El primer radio se mantendrá en esta posición durante toda la fase de balanceo y en el periodo de contacto, hasta que el músculo Tibial Anterior se relaje.

FUERZAS NO MUSCULARES SOBRE EL PRIMER RADIO

        Las fuerzas verticales del suelo sobre la primera cabeza metatarsal es un mecanismo importante para que la articulación subastragalina pase de la pronación fisiológica durante la fase central del medio apoyo a la posición neutra al final de esta fase. Sin estas fuerzas verticales la articulación subatragalina podría fracasar en su intento de recuperar la posición neutra.

        La hipermovilidad del primer metatarsiano durante el periodo propulsivo genera la exostosis cuneo-metatarsal, la cual se evidencia en el estudio radiográfico lateral. 

        En el caso contrario, y que estudiaremos con posterioridad, tenemos el primer metatarsiano plantarflexionado.

ACTIVIDAD MUSCULAR SOBRE EL PRIMER RADIO

Dos músculos tienen inserción tendinosa directa sobre el primer radio. El primero y ya estudiado en cuanto a su función es el Tibial Anterior. El segundo, y fundamental en el movimiento de flexión plantar durante el despegue digital es el Peroneo Lateral Largo, cuyas principales funciones son:

•       Flexión Dorsal y Eversión cuboides.

•       Estabilización del primer radio.

•       Traslación de la carga hacia la zona medial del pie.

•       Hace que el primer metatarsiano contacte con el suelo al final del Periodo Propulsivo

En el primer radio toman inserción o parte importante de la misma el 50% de los músculos largos de la pierna: Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peroneo Lateral Largo, Flexor Corto, Flexor Largo y Extensor del primer dedo, además de los músculos intrínsecos. 

Las 4 características físicas del calzado

LONGITUD

El usuario del zapato debe calzarse ambos pies y comprobar que del extremo del dedo más largo al final del zapato resta aún entre 5 y 10 mm.

PESO

El peso del calzado está relacionado directamente con el consumo energético de la marcha. Es sencillo observar cómo un paciente  hipotónico camina o corre de manera más fisiológica con un calzado más ligero que con uno más pesado.

ROZAMIENTO

En cuanto a los factores de diseño que determinan el rozamiento de la suela del zapato con la superficie, éstos son fundamentalmente dos:

·       Las características del material de la suela.

·       La geometría de la suela, incluyendo el dibujo y forma de ésta.

En cuanto al material a utilizar deberá tenerse en cuenta el compromiso entre características, en ocasiones contrapuestas, asociadas a su comportamiento mecánico. Es decir, los materiales de la suela deberán presentar un coeficiente de fricción adecuado a los pavimentos urbanos, y a su vez, resistencia a la abrasión o desgaste de dicho material.

En este sentido se ha constatado que, en general, las suelas de goma o poliuretano tienen un buen comportamiento frente al rozamiento, es decir, tienen un buen coeficiente de fricción y son resistentes a la abrasión.

Para obtener un coeficiente de fricción adecuado a las superficies urbanas, en el diseño de las suelas es necesario considerar el área de contacto entre la suela y la superficie. El área de contacto, determinada por el diseño de la suela, es uno de los factores de mayor influencia en el comportamiento de los materiales sometidos a fricción. Cuanto mayor sea esta área, mayor será el coeficiente de fricción que puede obtenerse y menor, por tanto, el riesgo de caídas por resbalamiento.

Para evitar roturas en uso, los dibujos o ranuras situados en la zona del antepie no deben ser completamente perpendiculares al eje longitudinal del zapato pues, de este modo, se aumenta el riesgo de fallo prematuro de la suela en la zona de flexión.

En cualquier caso, características del dibujo de la suela tales como el ancho, la profundidad, el largo, la forma, la separación entre ranuras y el ángulo que forman respecto al eje del zapato dependerán del tipo de material y de su espesor.

AMORTIGUACIÓN

A la hora de seleccionar materiales y diseñar sistemas de amortiguación de cargas, debe tenerse presente que el criterio a seguir no siempre consiste en amortiguar tanto como sea posible. En este sentido, algunas investigaciones parecen indicar que existe un límite tras el cual puede modificarse la percepción de las cargas mecánicas actuantes sobre la planta del pie.

La percepción normal de dichas cargas es necesaria para poner en marcha reacciones neuro-musculares de las que depende el mantenimiento del equilibrio y la disipación de cargas de impacto.

Dependiendo de la magnitud de las solicitaciones mecánicas actuantes sobre la planta de los pies y de la capacidad neuro-muscular del sujeto para adaptarse a dichas solicitaciones, en la construcción del calzado pueden adoptarse dos estrategias:

·       Potenciar los mecanismos naturales de amortiguación.

·       Complementar la capacidad de amortiguación natural de los tejidos mediante el diseño de elementos y sistemas incluidos en el calzado.

Cuando las cargas y las necesidades de amortiguación no sean muy altas, y dependiendo de las características de los usuarios, se puede recurrir a potenciar la capacidad de amortiguación natural del pie y del tobillo. Dichas estrategias, destinadas a potenciar o a complementar la capacidad natural de amortiguación, abarcan actuaciones sobre la suela, el tacón, el corte y la plantilla.

Ortosis de Silicona. La solución para muchos problemas de los dedos de los pies, sin cirugía.

Características técnicas del tacón del calzado

Un punto importante del tacón es la amortiguación del impacto del talón contra el suelo, esto se traduce en un mayor confort para el paciente, pero no debemos confundir el confort con la funcionalidad, puesto que existen tacones excesivamente blandos y por tanto producen inestabilidad en la marcha.

Además, el tacón es la primera parte del zapato en contactar con el suelo, por lo cual debe asegurar un correcto agarre con el mismo, con el claro objetivo de evitar resbalar.

En cuanto a la altura del tacón es un tema bastante controvertido, puesto que depende del individuo que estemos valorando, para ello deberíamos realizar un estudio estático y dinámico del mismo, haciendo especial hincapié en el estado del Triceps Sural, aunque en la mayoría de los casos el tacón que mantiene un buen reparto de cargas y respeta la situación de la musculatura posterior de la pierna oscila entre los 2 y 3 cm. 

Además un tacón elevado desplaza el centro de gravedad, es decir, provoca cierto desequilibrio, provoca aumento de la lordosis lumbar, frecuente causa de dolor localizado en esta región, coloca en ligera flexión las articulaciones de rodilla y cadera, lo que hace que aumente el protagonismo muscular para estabilizar dichas articulaciones en flexión durante la dinámica y la estática.

Resumiendo podríamos decir que el aumento de tacón:

• Incrementa la carga de antepie.
• Disminuye la amplitud del paso.
• Incrementa la dimensión del arco longitudinal interno.
• Aumenta el consumo de energía, por alterar la función muscular, fundamentalmente el tibial anterior intenta disminuir la velocidad de plantarfelxión del tobillo.
• Produce flexión de cadera y rodilla, lo cual hace que se incremente la función muscular del cuádriceps.
• Incremento del genuvaro con lo que se produce un aumento de las fuerzas de compresión medial en la articulación de la rodilla, con el riesgo de osteoartritis que esto supone.
• Plantarflexiona la articulación tibio-peronea-astragalina con el consiguiente acortamiento del Triceps Sural.
• Invierte la articulación subastragalina.
• Aumenta la lordosis lumbar.

Algo fundamental en el tacón es su superficie, un tacón con poca superficie genera inestabilidad crónica y numerosas lesiones articulares, por todo lo cual debemos siempre recomendar un tacón con una amplia superficie de apoyo.

El tacón debe quedar totalmente plano sobre el suelo para que el zapato esté equilibrado.

En cuanto a alguna modificación relativamente estandarizada como es el tacón de Thomas cabe decir que su utilidad es la de evitar que se hunda en enfranque en pacientes que cursan con pronación subtalar. La utilización de este tipo de tacón sirve de apoyo al principal medio de control del enfranque que es el cambrillón, pieza rígida de metal o plástico situada entre el tacón y la suela anterior.

Características técnicas de la suela del calzado

Las suelas pueden ser de distintos materiales, colores, durezas y características técnicas. Cuando hablamos de características técnicas nos referimos a:

• Coeficiente de agarre.
• Coeficiente de flexión.
• Peso.
• Resistencia al desgaste. 

Las suelas más utilizadas actualmente son las de caucho y poliuretano por sus características amortiguadoras y aislantes. Además la suela de poliuretano es resistente a hidrocarburos y a la conducción estática. 

La flexibilidad de la suela es fundamental para facilitar la fase de despegue digital mediante la flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas.

Una correcta elección de las características mecánicas de la entresuela y la suela hace que se limite la intensidad de los impactos sobre todos los tejidos. Es interesante reseñar que se han utilizado gran variedad de materiales de baja densidad para amortiguar el impacto, pero en la mayoría de ocasiones esa excesiva amortiguación ha derivado en:

• Aumento de consumo de energía por el hundimiento del pie sobre esa superficie blanda.
• Reducción del control de la posición articular del pie causado por el aislamiento de sensaciones de los receptores y falta por tanto de emisión de órdenes del sistema nervioso central para recuperar la posición correcta, en resumen: aumento del índice de lesiones. 

EL ESPESOR

En el caso de un calzado de vestir de suela de cuero se aconseja incorporar tapas de estos materiales en el tacón y en la zona de antepié. 

El espesor de dichas tapas será de entre 3 y 5 mm.

Si por razones de tipo estético, en el calzado de suela de cuero, se prescinde de utilizar tapas de caucho o de poliuretano, se recomienda incidir especialmente en el diseño de la plantilla y contrafuerte para mejorar las propiedades de amortiguación de este tipo de calzado.

En el calzado de calle se aconseja un espesor de suela mínimo entre 8 y 10 mm, dependiendo de las características del material. Criterio: Este espesor mínimo recomendado tiene por objetivo proteger los pies de agentes mecánicos lesivos. En este sentido, la suela ha de ser de espesor suficiente, lo que puede aprovecharse para conferir al calzado una buena capacidad para amortiguar impactos.

LA GEOMETRÍA

Se recomienda incorporar suelas con dibujo. Mediante este biselado se incrementa la capacidad de rozamiento del calzado en la fase de contacto inicial. Las suelas que incorporan un dibujo de diseño adecuado permiten una mejor dispersión de contaminantes, mejorando las propiedades de agarre al suelo. En el calzado de vestir con suela de cuero debe utilizarse tapas de goma con dibujo ranurado en tacón y parte delantera.

Como conclusión de este apartado decir que es preferible incorporar materiales de entresuela y suela que no se deformen fácilmente, y que incorporen especiales propiedades de absorción de impactos.

La horma del calzado

La horma es un elemento imprescindible para la fabricación del calzado, tanto que una frase que corre de generación en generación entre los mejores fabricantes de calzado es la de que “zapato se escribe con “h” de horma”. 

Su forma es la responsable directa del buen ajuste del calzado al pie. La horma es generalmente algo más estrecha que el pie en el talón y antepié, y ligeramente más amplia a nivel de los dedos para que permita el movimiento de los mismos.

Existen un gran número de hormas por cada fabricante, de tal manera que es importante el explicar a los pacientes cómo debería ser la horma más adecuada para su caso. 

Un consejo realmente útil es el de mirar el zapato desde la suela y comprobar que la aducción de antepie , es decir, la angulación hacia dentro de la misma, sea lo más ligera posible, esto nos evitará entre otras las lesiones por compresión del 5º dedo. 

El zapato, si es para utilizarlo con soportes plantares, deberá estar construido utilizando una horma con capacidad extra para permitir la ubicación en su interior de este componente ortopodológico sin que se produzca una compresión anómala del pie dentro del calzado. Hoy en día, un gran número de fabricantes de calzado masculino y femenino utilizan plantillas de relleno de confort extraibles, lo que hace mucho más fácil la ubicación de nuestro soporte plantar confeccionado a medida. 

CONCEPTO SOBRE LA HORMA RECTA   (sólo para niños)

·       Su eje longitudinal debe ser siempre  recto.
·       Observando la anatomía del pie guardarán una correcta relación entre la anchura de talón y antepie.
·       Debe respetar las concavidades interna y externa.
·      Debe permitir el movimiento digital.